本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年2期145-148页

作者:张信美，黄秀峰

作者单位:浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州

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子宫腺肌病是妇科的一种常见良性疾病，其主要的临床症状为子宫增大、痛经、月经过多以及生育能力低下。虽然，近年来随着影像学的进展，子宫腺肌病可获得早期诊断，但由于子宫腺肌病的病因及发病机制不清，因而目前除根治性子宫切除术外，子宫腺肌病的其他临床治疗包括保守性手术、非手术治疗技术如子宫动脉阻断术、子宫内膜去除术、射频、高强度聚焦超声、子宫动脉栓塞以及药物治疗等虽有一定疗效但仍然未达到临床肯定且满意的治疗效果。由此可见，非根治性子宫切除术治疗子宫腺肌病需要综合各方面因素进行个体化治疗。为此，本文只探讨子宫腺肌病不愿意选择非手术治疗技术治疗或治疗无效以及药物治疗无效或过敏需要手术治疗的患者。

虽然，目前没有特定的子宫腺肌病的手术适应证，但如患者存在以下情况一般可考虑手术治疗:(1)药物治疗无效或过敏。(2)不孕患者行辅助生殖技术前子宫体积较大且为局灶性病灶。(3)不孕患者行辅助生殖技术失败后(特别是2次以上失败的患者)。(4)不孕患者行辅助生殖技术前促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)预处理子宫体积不缩小。(5)非手术治疗技术无效或不愿意选择其进行治疗。(6)患者要求手术治疗。

子宫腺肌病手术方式的选择应根据患者的年龄、疾病的严重程度与类型、临床症状的严重程度与类型以及有无生育要求而定。虽然，目前子宫腺肌病的各种分型仍然存在争论，但Kishi等的亚型分型法可为子宫腺肌病手术方式的选择提供指导。作者按MRI提示的子宫腺肌病病灶的分布范围与位置将子宫腺肌病分成4个亚型，即:Ⅰ型为内在型(30%~40%);Ⅱ型为外在型(30%~40%);Ⅲ型为局灶型(包括腺肌瘤与囊性子宫腺肌病，10%~20%);Ⅳ型为混合型(10%~20%)。笔者对我院大样本子宫腺肌病患者进行磁共振(MRI)检查发现其4种亚型的百分比基本与Kishi等报道一致，亚型分型对于子宫腺肌病保守性手术的手术方式选择具有临床实践意义。因此，按子宫腺肌病的分型做出子宫腺肌病保守性手术方式的选择治疗是可行的也是必要的。

2.1不孕或有生育要求患者的选择 对于不孕及有生育要求的子宫腺肌病患者，保守性手术切除病灶是患者的惟一选择。对于Ⅲ型的子宫腺肌病患者直接行腹腔镜下(或开腹)子宫腺肌病病灶切除，Takeuchi等报道了9例囊性子宫腺肌瘤，均采用腹腔镜下病灶剔除术，术后有生育要求的3例患者中2例妊娠，其中1例术后2年内2次足月正常阴道分娩，另1例术后7年孕38周剖宫产分娩。笔者在3年前对1例32岁的囊性子宫腺肌病伴不孕患者行腹腔镜下病灶切除术，术中发现病灶位于右侧子宫前壁靠近右侧输卵管间质部，直径5 cm，并且已达宫腔，术后给予6个月的GnRH-a治疗，术后2年足月自然阴道分娩。说明Ⅲ型子宫腺肌病患者行病灶切除术，其疗效已获得肯定。

虽然，对于其他亚型特别是弥漫性的子宫腺肌病患者，可进行各种手术方式，但目前多不主张采用传统的单纯子宫腺肌病病灶切除方法。因为，传统的子宫腺肌病病灶切除术，术中只能切除部分病灶，切除后的切口仍然有残留病灶，导致缝合切口处相当部分为病灶对合，从而容易造成术后妊娠子宫破裂。最近Osada等采用三瓣法开腹执行弥漫性子宫腺肌病病灶切除术，其方法是先采用四分法完整切除子宫腺肌病病灶，同时留子宫浆膜层和黏膜层各1 cm厚度，然后应用三瓣法缝合重建子宫，术后1年患者妊娠，结果，26例要求妊娠的重度弥漫性子宫腺肌病患者，14例(54.1%)患者足月分娩，无一例发生子宫破裂。笔者采用腹腔镜下双瓣法执行重度弥漫性子宫腺肌病病灶切除术，切除病灶的方法采用Osada等技术，但缝合采用双瓣法重建子宫，术后1年半患者妊娠，结果15例要求生育患者，4例(26.7%)患者足月分娩，无一例发生子宫破裂。Saremi等采用楔形子宫腺肌病病灶切除法，在子宫体前壁上做一个矢状切口达宫腔，然后距离浆膜层和黏膜层分别0.5 cm处开始切除肌层病灶，用可吸收线间断缝合，不穿透黏膜层且封闭空间不留死腔。结果，70例有生育要求患者中，自然试孕21例，49例行辅助生殖技术治疗，其中30%获得临床妊娠，16例足月活产。Kishi等汇总不同子宫腺肌病病灶切除技术的102例子宫腺肌病患者，结果显示，总的临床妊娠率为31.4%，其中年龄≤39岁组为41.3%，而≥40岁组仅3.7%。说明年龄是影响子宫腺肌病术后妊娠的关键因素，对于年龄超过39岁且要求生育的子宫腺肌病患者，需告之其执行保守性手术的临床价值有限。除此之外，子宫腺肌病患者保守性手术后给予GnRH-a治疗3~6个月后再妊娠，其妊娠率显著高于单纯保守性手术后直接妊娠。诚然，随着腹腔镜手术技术以及医疗器械技术的改进与提高，特别是机器人引入妇科临床，使子宫腺肌病保守性手术后的临床妊娠率有望进一步提高。

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