本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年5期513-516页

作者:刘崇东，陈一依，周平，张震宇

基金项目:科技部国家重点研发计划(2017YFC)

作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科，北京

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子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是育龄期妇女中一种常见的良性疾病，是子宫内膜的腺体及基质异位到子宫肌层，子宫增大、异常子宫出血、继发性痛经及慢性盆腔痛是其主要症状。子宫腺肌病常分为弥漫型子宫腺肌病及局限型子宫腺肌病。近些年子宫腺肌病的患者很多是年轻患者，她们有生育要求及保留子宫的愿望。药物保守治疗效果不佳或同时并发盆腔子宫内膜异位症患者，腹腔镜保守性治疗是可以选择的一种治疗方法。本文探讨了腹腔镜保守治疗的指征、方法、相关证据及可行性。

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手术指征

1952年，首次报道了子宫腺肌病保守手术治疗方法，此后，减容手术成为了保守手术一种常用的手术方法。子宫腺肌病保守手术的手术方法目前可以说尚处于探索阶段。子宫腺肌病目前没有明确公认的手术指征，可能每个手术医生都有不同的手术指征要求。概括起来子宫腺肌病保守手术治疗的指征包括:(1)药物治疗无效的难治性痛经。(2)不孕及反复性流产。(3)局限型子宫腺肌病。腹腔镜手术对病灶与正常组织之间界限的确认有一定难度，腹腔镜辅助腹部小切口手术可能会弥补其中缺陷。术前盆腔增强MRI对于确认病灶的部位、范围及浸润深度有很大帮助。

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腹腔镜子宫腺肌病保守手术的方法

2.1楔形切除术 腹腔镜下子宫壁楔形切除术，即子宫体矢状切口后切除子宫腺肌瘤，使用楔形切口切除部分子宫浆膜和子宫腺肌瘤，目前已被更多应用于临床。这种手术主要需解决止血及缝合困难两个问题，要求术者有丰富的腹腔镜子宫肌瘤剔除及镜下快速缝合的经验。这种方法存在部分子宫腺肌瘤组织可能残留在切口一侧或两侧，引起复发的问题。

2.2H形切口法 2004年Fujishita等首次报道了6例这种改良的子宫腺肌瘤保守治疗的方法。子宫壁H切口法指在子宫下段行横切口，将子宫浆膜与子宫肌层分离。双侧子宫浆膜广泛开放后，用手术刀或剪刀去除子宫腺肌瘤组织。采用无张力缝合技术缝合子宫肌层边缘后采用单层或双层缝合切口，第一层缝合子宫壁止血，第二层缝合将垂直切口形成的双侧浆膜及横切口形成的上下瓣浆膜均采用连续缝合法缝合。2010年Fujishita等再次报道了41例H形切口法手术患者，31例患者有生育要求，12例临床妊娠(38.7%)，5例流产(16.1%)，7例活产(22.6%)。

2.3三瓣法 三瓣法子宫腺肌瘤切除术是基于传统手术的一个改良的手术方式，与传统手术不同，该技术既可用于局限型子宫腺肌病也可应用于弥漫型子宫腺肌病，将切口双侧肌瓣及子宫浆膜侧肌瓣叠加，用正常子宫肌肉重建子宫壁的缺损，可达到预防术后及术后妊娠中子宫破裂发生的作用。2017年Osada等对113例行三瓣法手术治疗的子宫腺肌病患者进行了研究，结果显示，在术后6个月内81.4%患者手术区域血流情况恢复正常，在62例有妊娠意愿的患者中，46例成功妊娠，其中32例经选择性剖宫产，无一例发生子宫破裂。

2.4双瓣法 Huang等在Osada等设计的三瓣法基础上进行改良，设计出了双瓣法，若子宫腺肌病病灶切除手术操作未打开宫腔，子宫壁由浆膜侧子宫肌肉肌瓣叠加而成，称为双瓣法。他们比较了常规腹腔镜方法及双瓣法腹腔镜子宫腺肌病切除，分为A，B两组，分别评价两组视觉模拟评分法(VAS)、月经情况、子宫体积及血清CA125水平等，A组中症状缓解及各项数值下降明显少于B组，且术中出血量两组相似。结果显示:双瓣腹腔镜法对于治疗子宫腺肌病是一种有效的手术方式。

由于双瓣法、三瓣法这些重叠瓣法手术方式，需要熟练的缝合技巧，因此，在腹腔镜下进行难度较大，腹腔镜辅助下小切口子宫腺肌瘤切除术更多应用于临床。Kim等随访2008年1月至2012年3月行腹腔镜辅助下子宫腺肌瘤切除术11例，平均随访时间达32.8个月，采用VAS进行评价，患者痛经症状均有明显改善。其中有3例患者出现了子宫腺肌病症状再次加重，病变发生在手术部位对侧，1例患者在术后27个月再次行腹腔镜全子宫切除术。腹腔镜或腹腔镜辅助下子宫腺肌瘤切除术后，仍有复发或进展的可能，因此，需要继续行仔细的随访及保守治疗长期管理。

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